URTICARIA Y ANAFILAXIA

Erupción cutánea caracterizada por un edema localizado y transitorio de la piel que da lugar a pápulas y placas eritematosas evanescentes o habones. Dicho edema se produce por un aumento de la permeabilidad vascular, lo que origina un trasudado de líquido rico en proteínas hacia la dermis intersticial. El trasudado es reabsorbido lentamente y por ello las lesiones son transitorias. Cuando este edema transitorio afecta la piel recibe el nombre de urticaria y si afecta las mucosas se denomina angioedema. Ambas dermatosis pueden presentarse conjuntamente y producir prurito. El aumento de la permeabilidad vascular se produce por el efecto de sustancias denominadas "mediadores". Entre éstos destaca la histamina, almacenada previamente en los gránulos de los mastocitos y los basófilos, que puede ser liberada por gran variedad de estímulos inmunológicos y no inmunológicos. En la urticaria de causa inmunológica se produce una reacción por hipersensibilidad tipo I medidada por IgE, en la que el antígeno se une a 2 moléculas IgE situadas en la membrana del mastocitos, lo que induce la degranulación de los mismos. La histamina también puede liberarse directamente por la acción de mediadores endógenos como fragmentos de complemento activado, fármacos (opiáceos, medio de contraste, antiinflamatorios no esteroideos). La urticaria vasculitis se produce por un mecanismo patogénico de hipersensibilidad tipo III (por inmunocomplejos circulantes). Además de la histamina. los otros mediadores implicados en la patogénesis de la urticaria son: cininas, prostaglandinas, leucotrienos y complemento. Los diferentes tipos de urticaria probablemente estén causados por diferentes combinaciones de mediadores.

Clínica
Dermatosis muy común, que afecta a un 10-20% de la población en algún momento de la vida. En atención primaria, representa una incidencia de 4.3/1000 y una prevalencia de 5/1000. De ellas 5.1% son de duración mayor a 4-6 semanas. Representa un 1.4-2.4% de las visitas a un servicio de dermatología. Desde un punto de vista práctico se clasifica en aguda, si dura menos de 6 semanas, y crónica, si sobrepasa dicha duración. También se la clasifica en inmunológica ("alérgica") y no inmunológica. Las de tipo alérgico son más frecuentes en sujetos atópicos y con antecedentes familiares de atopia. En 1er caso se produce por reacción alérgica tipo I (IgE) o tipo III (inmunocomplejos) (dificil de comprobar, incluso en el caso de fármacos). En las urticarias agudas la causa suele ser evidente (fármacos, alimentos e infecciones) mientras en las crónicas no se detecta entre un 50 y un 80% de los casos.  La clínica es muy variable, desde escasas lesiones jabonosas hasta una erupción generalizada, con angioedema labial y ocular. El prurito es intenso, sobre todo al inicio de la erupción. Las lesiones típicas tienen un centro blanco edematoso de borde eritematoso. En otras ocasiones las lesiones son completamente eritematosas. El tamaño es también variable, desde el de una cabeza de alfiler hasta lesiones de 10-20 cm. Puede haber lesiones anulares y serpiginosas. La lesión característica de la urticaria es el habón, que se caracteriza por su evanescencia. Los habones de la urticaria común duran varias horas, a diferencia de las urticarias físicas que no suelen sobrepasar 1 hora. La urticaria alérgica aguda puede asociarse a shock anafiláctico. Los brotes agudos suelen durar horas o días. Las formas crónicas pueden durar meses o años, tras lo cual mejoran o desaparecen espontáneamente.

Urticarias físicas

Entre las que cabe destacar el dermografismo (50% de las físicas; aparición de habones lineales en las zonas de traumatismos, dura meses o años), colinérgica (15%, en jóvenes y aparece tras el ejercicio, el calor o el estrés, habones en tronco de 2-3 mm sobre macula eritematosa de 1-2 cm, muy pruriginosa, de 15-60 minutos de duración), urticaria por presión (aparece a las 6-8 horas y el paciente en ocasiones no es consciente del desencadenante; no responde a antihistamínicos), urticaria solar, por frío (adquirida aunque hay una forma familiar con crioglobulinas; puede dar shock si entra bruscamente en la piscina), por calor, acuagénica
Urticaria de contacto: Aparecen habones a los 20-30 minutos del contacto con alimentos, fármacos, ropas o cosméticos.

 Angioedema
Placas más gruesas que suelen localizarse en la cara, con dolor más que prurito y duran 48-72 horas. Hay una forma congénita, AD, asociada a déficit de la estearasa del C1-inhibidor, y otra adquirida asociada a urticaria en un 70% de los casos. La forma congénita aparece en la 2a o 3a década, con episodios recurrentes de edema labial o laríngeo y síntomas intestinales. Suele producir ronquera, distrés respiratorio y odinofagia.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial debe establecerse con la urticaria papulosa (picaduras), la fase inicial del penfigoide y de la dermatitis herpetiforme. La mucinosis folicular puede ocasionar placas urticariformes en la cara, de mayor duración. También debe diferenciarse del eritema tóxico, del eritema polimorfo y de las vasculitis.

Evaluación y tratamiento de un paciente con urticaria

Suele ser difícil establecer la causa de la urticaria. Una historia clínica detallada es fundamental. Hemos de preguntar por la ingesta de fármacos y por la exposición a antígenos ambientales como pólenes y recomendar un diario alimentario. Si se sospecha una causa, se confirma mediante la eliminación del agente sospechoso y una reexposición cuidadosa. Las dietas de eliminación, si exceptuamos las de tartracina y la alergia a levaduras, suelen ser de poca utilidad. Tampoco son útiles las pruebas alérgicas, aunque en determinados casos puede estar indicado realizar un RAST y tests de provocación específicos. Por la historia puede determinarse si existe enfermedad asociada. Debe valorarse la relación con salicilatos u otros fármacos o con factores emocionales. Se realizará una exploración física completa, radiografía de tórax y determinación de VSG y se prescribirá un antihistamínico anti-H1, instruyendo al paciente sobre la búsqueda de medicamentos y cómo evitar los salicilatos. En una segunda visita, si la urticaria persiste, se ajustará la dosis y el tipo de antihistamínico y se aconsejará una dieta sin aditivos. La realización de pruebas cutáneas son de escaso valor aunque pueden proporcionar soporte psicológico. Si el paciente no mejora pueden hacerse pruebas de provocación con tartracina, y una batería completa de pruebas de provocación oral, estudio de crioglobulinas, inmunocomplejos, histología cutánea, complemento, etc.

Respecto al tratamiento debe intentarse eliminar la causa, establecer dietas sin salicilatos, tartracina ni aditivos. Se administrará un antihistamínico, que bloquea la acción de la histamina sobre sus receptores vasculares. En ocasiones es preferible combinar varios de ellos, de acción corta y acción prolongada. Los antihistamínicos clásicos parecen ser algo más potentes aunque su efecto sedante impide que puedan ser administrados a pacientes que precisen concentración en el trabajo o bien que tengan que conducir. En casos muy persistentes podemos recomendar que el paciente pruebe varios antihistamínicos durante 10 o 15 días y que determine él mismo cual es el más efectivo. En la urticaria crónica es importante descartar las urticarias físicas mediante un buen interrogatorio y sencillos tests de provocación (frotar la piel, test del hielo). La realización de pruebas complementarias se basará en los hallazgos de la historia clínica. No es recomendable el uso de corticoides sistémicos, dado que pueden producir adición y tienen efectos secundarios importantes cuando se utilizan por períodos prolongados.
ANAFILAXIA

Es un tipo de reacción alérgica potencialmente mortal.

Causas

La anafilaxia es una reacción alérgica grave en todo el cuerpo a un químico que se ha convertido en alérgeno. Después de estar expuesto a una sustancia como el veneno de la picadura de abeja, el sistema inmunitario de la persona se vuelve sensible a ésta.

Cuando la persona se expone al alergeno de nuevo, se puede presentar una reacción alérgica. La anafilaxia sucede rápidamente, es grave y compromete todo el cuerpo.

Los tejidos de diferentes partes del cuerpo liberan histamina y otras sustancias, lo cual produce constricción de las vías respiratorias y lleva a otros síntomas.

Algunos fármacos (como la morfina, los medios de contraste para radiografías y otros) pueden producir una reacción similar a la anafiláctica (reacción anafilactoide) en la primera exposición que tienen las personas a ellos. Estas reacciones no son iguales a la respuesta del sistema inmunitario que ocurre con la anafilaxia "verdadera". Sin embargo, los síntomas, el riesgo de complicaciones y el tratamiento son los mismos para ambos tipos de reacciones.

La anafilaxia puede ocurrir como respuesta a cualquier alergeno. Entre las causas más comunes se encuentran:

Alergias farmacológicas: Ocasionadas por el consumo de medicamentos que nuestro cuerpo por alguna razón rechaza

Alergias a alimentos: aquellos alimentos o comida que nuestro organismo considere peligrosos

Picaduras/mordeduras de insectos

Prevención

Evite desencadenantes, tales como alimentos y medicamentos, que hayan causado una reacción alérgica en el pasado. Pregunte detalladamente por los ingredientes cuando esté comiendo fuera de su casa. Igualmente, examine con cuidado las etiquetas de los ingredientes. Si usted tiene un hijo que es alérgico a ciertos alimentos, introduzca un nuevo alimento a la vez en cantidades pequeñas, de manera que usted pueda reconocer una reacción alérgica. Las personas que saben que han tenido reacciones alérgicas serias deben llevar una etiqueta de identificación médica. Si tiene antecedentes de reacciones alérgicas serias, lleve consigo los medicamentos de emergencia (como una forma masticable de difenhidramina y epinefrina inyectable o un equipo para picaduras de abeja) de acuerdo con las instrucciones del médico..