CUOTA MODERADORA Y COPAGO

COMPETENCIA: Promover la interacción idónea consigo mismo, con los demás y con la naturaleza en los contextos laboral y social

TALLER 5 "DIFERENCIA ENTRE LOS COPAGOS Y LAS CUOTAS MODERADORAS"

OBJETIVO: Reconocer en que eventos se cobra una cuota moderadora o un copago y a quienes.

METODOLOGÍA:

1. Es importante que las cuotas moderadoras y los copagos, se encuentran definidas y reglamentadas en el Acuerdo 260 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Se complementan con las disposiciones de la Ley 1122 de 2006 en su artículo 14 y con el Acuerdo 365 del CNSSS. Repáselos

CUESTIONARIO

1.     ¿Qué diferencia existe entre cuota moderadora y copago? ¿Para qué sirven?

Cuota moderadora: Es el aporte en dinero que hacen afiliados cotizantes y sus beneficiarios cada vez que se utiliza un servicio en la EPS. La Cuota Moderadora tiene por objeto regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo la inscripción en los programas de atención integral desarrollados por las EPS.

Copagos: Son los aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema de salud. Esto se presenta cuando al beneficiario le ordenan un procedimiento quirúrgico o un tratamiento de alto costo y debe ayudar a pagarlo a través del Copago. Se aplicará única y exclusivamente a los afiliados beneficiarios, no al cotizante.

2.     ¿Quién recauda las cuotas moderadoras y los copagos?

La cuota moderadora la recauda la EPS en el Régimen Contributivo
el copago lo recauda la  EPS en el Régimen Contributivo y en el Régimen Subsidiado.

3.     ¿Quién paga las cuotas moderadoras y en qué casos?

Cuota moderadora en el régimen contributivo: Los afiliados cotizantes y los afiliados beneficiarios deben pagar a las EPS cuando reciben los siguientes servicios cubiertos en el POS:

ü  Consulta externa médica, odontológica, o paramédica (no médica).

ü  Consulta externa por médico especialista.

ü  Fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de medicamentos formulados.

ü  Exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de exámenes incluidos en ella.

ü  Exámenes de diagnóstico por imagenología, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de exámenes incluidos en ella.

En el régimen contributivo las EPS no pueden cobrar cuota moderadora en los casos de urgencia médica o por prescripciones regulares y servicios suministrados dentro de un programa especial de atención integral para patologías específicas en forma programada, como por ejemplo, la atención permanente de la hipertensión arterial o de la diabetes y de pacientes con VIH- Sida entre otros.

Cuota moderadora en el régimen subsidiado: ningún usuario o afiliado está obligado a pagar cuotas moderadoras por los servicios cubiertos en el POS Subsidiado.

4.     ¿Quién paga los copagos y en qué casos?

Copagos en el régimen contributivo: los afiliados cotizantes no pagan copagos por ningún servicio cubierto en el POS. Los afiliados beneficiarios si deben pagar copago a su EPS cuando reciben atención con servicios cubiertos en el Plan Obligatorio de Salud como por ejemplo hospitalización, procedimientos o tratamientos quirúrgicos, con excepción de los siguientes:

·         Servicios de promoción y prevención

·         Programas de control en atención materno infantil

·         Programas de control en atención de las enfermedades trasmisibles

·         Eventos y servicios o tratamientos de alto costo que, según el artículo 45 del Acuerdo 029 de la Comisión de Regulación en Salud- CRES-, son:

1. Trasplante renal, de corazón, de hígado, de médula ósea y de córnea.
2. Diálisis peritoneal y hemodiálisis.
3. Manejo quirúrgico para enfermedades del corazón.
4. Manejo quirúrgico para enfermedades del sistema nervioso central.
5. Reemplazos articulares.
6. Manejo médico-quirúrgico del Gran Quemado.
7. Manejo del trauma mayor.
8. Diagnóstico y manejo del paciente infectado por VIH.
9. Quimioterapia y radioterapia para el cáncer.
10. Manejo de pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos.
11. Manejo quirúrgico de enfermedades congénitas.

·         La atención inicial de urgencias

·         Servicios por los cuales solo se paga cuota moderadora, es decir los servicios ambulatorios de consulta médica, odontológica y consulta por otras disciplinas no médicas, exámenes de laboratorio, imagenología, despacho de medicamentos cubiertos en el POS

·         Consulta de urgencias

·         Prescripciones regulares dentro de un programa especial de atención integral para patologías específicas.

Copagos en el régimen subsidiado: todos los usuarios pagan copago por los servicios cubiertos en el POS-S, pero la atención será gratuita (exenta de copagos) para los siguientes grupos de población en caso de ser atendidos con cualquier servicio, actividad, procedimiento e intervención que haga parte del POS-S:

·         Niños durante el primer año de vida.

·         Población con clasificación 1 en la Encuesta SISBEN (Cualquier edad).

·         Poblaciones especiales que se identifiquen mediante instrumentos diferentes al SISBEN, tales como listados censales u otros, siempre y cuando presenten condiciones de pobreza similares a las del nivel 1 del SISBEN tales como:

o    Población infantil abandonada mayor de un año

o    Población indigente

o    Población en condiciones de desplazamiento forzado

o    Población indígena

o    Población desmovilizada ( El núcleo familiar de la población desmovilizada una vez identificado mediante la encuesta SISBEN, siempre y cuando se identifiquen en el nivel 1 del SISBEN)

o    Personas de la tercera edad en protección de ancianatos e instituciones de asistencia social.

o    Población rural migratoria

o    Población ROM

Igualmente la atención será gratuita (exenta de copagos) cuando un usuario, independientemente de su edad y condición socioeconómica, reciba los siguientes servicios:

·         Control prenatal, atención del parto y sus complicaciones

·         Servicios de promoción y prevención

·         Programas de control en atención materno infantil

·         Programas de control en atención de las enfermedades trasmisibles

·         Eventos y servicios o tratamientos de alto costo que, según el artículo 45 del Acuerdo 029 de la Comisión de Regulación en Salud- CRES-, son:

1. Trasplante renal, de corazón, de hígado, de médula ósea y de córnea.
2. Diálisis peritoneal y hemodiálisis.
3. Manejo quirúrgico para enfermedades del corazón.
4. Manejo quirúrgico para enfermedades del sistema nervioso central.
5. Reemplazos articulares.
6. Manejo médico-quirúrgico del Gran Quemado.
7. Manejo del trauma mayor.
8. Diagnóstico y manejo del paciente infectado por VIH.
9. Quimioterapia y radioterapia para el cáncer.
10. Manejo de pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos.
11. Manejo quirúrgico de enfermedades congénitas.

·         La atención inicial de urgencias

·         Consulta médica, odontológica y consulta por otras disciplinas no médicas, exámenes de laboratorio, imagenología, despacho de medicamentos cubiertos en el POS del régimen subsidiado

·         Consulta de urgencias

·         Prescripciones regulares dentro de un programa especial de atención integral para patologías específicas.

5.     ¿Si estoy inscrito, por ejemplo, en el programa de atención de la hipertensión arterial, en el cual tengo una serie de actividades rutinarias de control, debo pagar cada vez que voy cuota moderadora?

Para los casos, en los cuales el usuario está inscrito o se somete a un programa especial de atención integral para enfermedades específicas, en el cual se debe seguir un plan rutinario de actividades de control, no habrá lugar a cobro de cuotas moderadoras en dichos servicios.

6.     ¿Sólo el nivel 1 del SISBEN está exento de pagar copagos?

Si, Efectivamente, solamente los afiliados del régimen subsidiado en salud clasificados en el nivel 1 del Sisbén o el instrumento que lo remplace están exentos de pagar copagos cualquiera sea la edad y el servicio o la causa de la atención. Dicha disposición está estipulada en la Ley 1122, Capitulo IV, artículo 14, literal g) y en el Acuerdo 365 del CNSSS.

7.     ¿Debo pagar copago o cuota moderadora cuando recibo atención odontológica?

ü  En el régimen contributivo, todo afiliado cotizante y afiliado beneficiario en caso de atención odontológica debe pagar cuota moderadora por la consulta para diagnóstico, examen y recomendación o formulación de tratamiento. En caso de tratamiento, el afiliado beneficiario en régimen contributivo debe pagar copago por cualquiera de los procedimientos cubiertos en el Plan Obligatorio de Salud, como por ejemplo los de Operatoria (calzas) o de cirugía (extracciones). Como estos tratamientos se suelen hacer en varias sesiones el monto a pagar se calcula con base en el valor total del tratamiento aplicando lo establecido en el Acuerdo 260. El afiliado cotizante no está obligado a pagar copagos en ningún caso o servicio.

ü  En el régimen subsidiado sólo se paga copago por los tratamientos cubiertos en el Plan Obligatorio de Salud de dicho régimen, igualmente calculando el monto según lo señala el Acuerdo 260, es decir con base en el valor total del tratamiento y no por cada sesión o por cada vez que el paciente asiste para el mismo.

8.     ¿Una EPS puede cobrar copagos y cuotas moderadoras al mismo tiempo?

Para un mismo servicio o cobra una o la otra, pero no ambas.